信網/信號新聞10月5日訊 “手機突然扣款11.61元，我還以為是之前‘相互寶’轉投保險的保費，沒想到是被悄悄投保了一份新重疾險！”近日，廣州市黃埔區人民法院審理了一起人身保險合同糾紛案件，判決國泰財產保險有限責任公司（以下簡稱“國泰財險”）未對重疾險“等待期”免責條款履行提示和明確說明義務，其解除合同行為無效，需向投保人李先生支付10萬元重大疾病保險金。

扣款疑云：11.61元背后的“被投保”

時間線拉回2019年，李先生通過支付寶平臺加入“相互寶”互助計劃。2022年“相互寶”關停后，系統自動為其轉投“健康福?重疾1號（大病版）”，保費每月從其綁定銀行卡或支付寶余額中劃扣，這一過程李先生此前已知曉并默認。

2023年5月7日，李先生收到支付寶推送的“健康福?重疾1號（大病版）”保費扣款失敗提示。為補繳當月11.32元保費，他立即從微信提現10元至綁定銀行卡，使卡內余額增至12.3元。然而幾分鐘后，支付寶再次發起扣款，金額卻變成11.61元。

“扣款后我才發現不對勁，這筆錢根本不是補繳‘重疾1號’的保費。”李先生事后查詢得知，11.61元被用于為他投保國泰財險的“健康福?重疾險（保1年）”，該保險約定輕癥保額3萬元、重疾保額10萬元，每期保費11.61元。李先生明確表示，整個投保過程未經過他任何主動確認，既未點擊投保界面，也未收到投保提示，直到看到扣款通知才知曉自己“被投保”。

盡管對支付寶未告知即擅自投保的行為不滿，但考慮到保費金額不高，李先生未申請退保，后續仍連續繳納了6期該重疾險保費。

理賠拉鋸：確診重疾卻因“等待期”遭拒

2023年6月5日，李先生因身體不適就醫，被診斷為慢性腎衰竭CKD5期——這一疾病恰好屬于“健康福?重疾險（保1年）”的重疾理賠范圍。按照保險條款要求，李先生完成90天規律性透析治療后，于同年10月4日向國泰財險提交理賠申請。

令李先生沒想到的是，國泰財險很快給出拒賠答復：稱該保險存在90天“等待期”，李先生確診時間在等待期內，根據條款約定不承擔理賠責任，同時出具《解約拒賠通知書》，僅退還其6期保費共計69.66元。

“我從來沒聽說過‘等待期’！投保不是我操作的，保險公司也從沒跟我提過這個條款。”李先生無法接受拒賠理由，多次與國泰財險及支付寶平臺協商無果后，將國泰財險起訴至廣州市黃埔區人民法院，并將螞蟻保保險代理有限公司（以下簡稱“螞蟻保”）、支付寶（中國）網絡技術有限公司（以下簡稱“支付寶公司”）列為第三人。

庭審焦點：合同效力與免責條款說明義務

庭審中，各方就“保險合同是否有效”“等待期免責條款是否生效”兩大核心問題展開辯論。李先生主張涉案保險并非本人自主投保，懷疑是第三人（螞蟻保、支付寶公司）擅自操作；且國泰財險未就“等待期”這一免責條款履行提示和明確說明義務，該條款應屬無效。

國泰財險方面堅稱李先生在等待期內確診重疾，不符合理賠條件；若涉案保險非李先生本人投保，需核查投保主體是否對其具有保險利益，若無則合同無效。

支付寶公司和螞蟻保則均稱自己為第三方服務，不應該為此擔責。支付寶公司稱僅提供支付服務，扣款基于用戶指令，且李先生當時通過“3D面容”驗證身份，不存在擅自扣款行為。螞蟻保則說作為保險代理平臺，投保是李先生與國泰財險的合意，保單預留的聯系電話與李先生真實信息一致，可證明投保關系真實。

法院判決：保險合同依法成立并生效

廣州市黃埔區人民法院審理后，結合證據與法律規定，認定保險合同依法成立并生效。法院指出，雖李先生主張投保操作非本人所為，但他后續連續繳納6期保費的行為，已構成對保險合同效力的追認，因此認定李先生與國泰財險之間的保險合同合法有效。同時，結合李先生銀行卡余額僅夠支付原“重疾1號”保費（11.32元）、未主動點擊投保界面等事實，法院認為支付寶公司存在擅自劃扣資金為李先生投保新保險的高度可能性。

而“等待期”免責條款問題對李先生來說也是無效的。依據《中華人民共和國保險法》第十七條規定，“等待期”條款屬于“免除保險人責任的條款”，國泰財險作為格式條款提供方，負有以顯著方式提示投保人，并對條款內容作出明確說明的法定義務。尤其在網絡投保場景中，保險人需通過網頁、視頻等形式主動履行提示說明義務，且需對已履行義務承擔舉證責任。

法院認為，國泰財險未以明顯方式提示“等待期”條款，未設置強制閱讀環節，也未解釋條款內容，未依法履行提示和明確說明義務，因此該“等待期”條款對李先生無效。

最終，法院判決：確認國泰財險解除保險合同的行為無效，國泰財險需在判決生效之日起7日內向李先生支付重大疾病保險金10萬元；案件受理費2300元由國泰財險負擔。

法院提醒：支付寶公司與螞蟻保應嚴格規范操作流程

根據李先生與螞蟻保提交的投?；厮菀曨l，法院發現投保流程存在明顯瑕疵：投保頁面先彈出權益保障提示，點擊“知道了”后填寫被保人信息、勾選險種及支付方式、點擊“我要投保”、確認健康問題，最后才進入“免責說明”頁面。但“免責說明”頁面彈出的內容中，未提及“等待期”；最終確認頁面雖有“同意條款”的小字提示，卻未設置強制閱讀環節——即使不點擊閱讀條款，也能直接點擊“同意協議并投保”。此外，國泰財險事后未通過電話回訪等方式向李先生說明“等待期”條款。

同時，法院特別指出，支付寶公司與螞蟻保作為連接投保人、保險人的大型網絡平臺，在提供支付及保險代理服務時，應嚴格規范操作流程，充分保障用戶知情權、選擇權；保險公司需完善線上免責條款提示機制，避免以“默認勾選”“小字鏈接”等方式規避說明義務，從源頭減少糾紛。

投保警示：線上投保遭遇拒賠這樣維權

對此，青島市網絡糾紛人民調解委員會AI調解員分析，本案是典型線上保險糾紛，核心矛盾集中在“保險人提示說明義務”與“投保意思真實性”。消費者通過網絡平臺投保時，要仔細核查投保操作，確認自身需求，避免“被投保”。若發現非本人操作的扣款記錄或投保通知，應第一時間核查支付寶、微信等平臺的保險訂單與支付明細，確認存在擅自投保情形的，及時向平臺及保險公司提出退保申請。同時，務必主動閱讀保險條款，重點查閱“等待期約定”“免責情形”“理賠條件”等關鍵條款。不清楚的及時向保險公司或平臺咨詢，若發現免責條款未以加粗、標紅等顯著方式提示，或未設置強制閱讀環節，可書面要求保險公司對條款內容作出明確解釋，并留存溝通記錄，為后續可能的糾紛留存證據。

若消費者遭遇保險拒賠，首先應依法固定關鍵證據，要求保險公司出具書面拒賠通知書，明確拒賠依據及對應條款。其次整理投保操作記錄、保費扣款憑證、確診時間、疾病診斷證明病歷資料等相關證據。協商無果時，可通過撥打12378熱線投訴或向法院提起訴訟，積極維護自身合法權益。對于保險公司和保險代理平臺，應嚴格履行條款提示和說明義務，規范投保流程，保障消費者知情權和選擇權，避免因程序瑕疵引發糾紛。（耿潤）