三大拒賠理由

拒賠理由之1　未如實(shí)告知

不少保險(xiǎn)消費(fèi)者有這樣的體會(huì),投保的時(shí)候,在健康告知那一欄,代理人會(huì)讓自己全部打“否”,不論被保險(xiǎn)人、投保人是否有過往疾病史、吸煙史等。但是一旦發(fā)生了保險(xiǎn)事故,保險(xiǎn)公司就會(huì)從各大醫(yī)院調(diào)取病歷,最后給一句“你當(dāng)初沒有如實(shí)告知,我們不賠。”

事實(shí)上,這樣對(duì)消費(fèi)者是很不公平的。因?yàn)樵谕侗r(shí),大部分消費(fèi)者是因?yàn)槭韬龌蜻^錯(cuò),沒有如實(shí)填寫健康史。不論何種原因,保險(xiǎn)公司在核保過程中,其實(shí)是有能力調(diào)查到投保方健康狀況的。但保險(xiǎn)公司不做這個(gè)主動(dòng)調(diào)查、核保的工作,只是按照投保方填寫的材料判斷。結(jié)果,發(fā)生事故后,又說被保險(xiǎn)人、投保人沒有如實(shí)告知,所以拒賠。

為此,我國新保險(xiǎn)法也是與國際接軌,新增加了一條“不可抗辯條款”。一方面明確了投保人如實(shí)告知義務(wù)的履行上,保險(xiǎn)公司必須先行詢問,也就是“詢問告知”原則,投保人沒有“主動(dòng)告知”義務(wù)。一方面認(rèn)定保險(xiǎn)公司在接受投保、承保過后兩年內(nèi),如果發(fā)現(xiàn)當(dāng)初有重大病史未告知的,可以解除合同。但如果兩年過去了,保險(xiǎn)公司仍然沒發(fā)現(xiàn)情況,或是發(fā)現(xiàn)了情況但不與被保險(xiǎn)方溝通,等到發(fā)生了再以此為理由拒賠,就不能成立了。

今后如果因?yàn)轭愃频脑虮槐ｋU(xiǎn)公司拒賠,消費(fèi)者一定要心里有數(shù),自己具體到底是什么情況,能否用這新保險(xiǎn)法第十六條來反駁保險(xiǎn)公司的拒賠理由。

拒賠理由之2　“觀察期”免責(zé)

去年3月26日,老王給自己買了一份終身壽險(xiǎn),附加終身重大疾病險(xiǎn)。錢打到保險(xiǎn)公司賬戶后,保單也拿到了手上。當(dāng)時(shí)老王去保險(xiǎn)公司體檢時(shí)并無任何疾病癥狀。然而5個(gè)月后,老王發(fā)現(xiàn)自己罹患胃癌,便向保險(xiǎn)公司索賠,但保險(xiǎn)公司卻告知不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任,因?yàn)槔贤醯谋坞m然在3月26日已生效,但還有180天的重大疾病觀察期,對(duì)觀察期內(nèi)罹患重大疾病,保險(xiǎn)公司不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。

在健康保險(xiǎn)中,常常有免責(zé)期(或曰觀察期、等待期)的規(guī)定。指的是保險(xiǎn)合同在生效的指定時(shí)期內(nèi),即使發(fā)生保險(xiǎn)事故,保險(xiǎn)人也不能獲得保險(xiǎn)賠償。不同的產(chǎn)品責(zé)任觀察期也不相同,如短期醫(yī)療險(xiǎn)的觀察期一般為30天,重大疾病的觀察期一般為90天、180天或者1年。但免責(zé)期一般只在第一次投保時(shí)才設(shè)立,第二年開始在同一保險(xiǎn)公司續(xù)保則不存在免責(zé)期了。

目前重大疾病險(xiǎn)普遍都有免責(zé)期的規(guī)定。對(duì)被保險(xiǎn)人來說,在免責(zé)期內(nèi)罹患重病雖然概率很小,但這段時(shí)間畢竟是保險(xiǎn)“真空期”,從最大限度防范風(fēng)險(xiǎn)的角度出發(fā),在挑選健康險(xiǎn)時(shí)也應(yīng)該考慮免責(zé)期的長度,盡可能選擇免責(zé)期相對(duì)較短的保險(xiǎn)。

拒賠理由之3　未及時(shí)報(bào)案

上海人史東駕車去外地談生意的時(shí)候遭遇了事故,后經(jīng)當(dāng)?shù)亟痪ш?duì)認(rèn)定,史東在事故中負(fù)次要責(zé)任,應(yīng)承擔(dān)30%的車損責(zé)任。為此,史東在當(dāng)?shù)氐男蘩韽S修理完車后,實(shí)際支付了12230元。由于在外地還有工作在身,加上修車耽誤了一天,史東第三天才回到上海,并撥打了保險(xiǎn)公司的報(bào)案電話。然而保險(xiǎn)公司卻拒絕賠償。理由是其保險(xiǎn)合同條款中有“被保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)在保險(xiǎn)事故發(fā)生的48小時(shí)內(nèi)通知保險(xiǎn)公司,否則保險(xiǎn)公司有權(quán)拒絕賠償”的規(guī)定,而史東報(bào)案已是事發(fā)后的第三天,超過了48小時(shí),因此拒賠。史東覺得自己只是晚報(bào)了一天,而且并非故意,于是起訴該保險(xiǎn)公司要求賠償。

我國《保險(xiǎn)法》第二十一條規(guī)定:“投保人、被保險(xiǎn)人或受益人知道保險(xiǎn)事故發(fā)生后,應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知保險(xiǎn)人。故意或者因重大過失未及時(shí)通知,致使保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定的,保險(xiǎn)人對(duì)無法確定的部分,不承擔(dān)賠償責(zé)任。”

然而法院認(rèn)為,首先,何為“及時(shí)”,法律并沒有明確規(guī)定。第二,就算沒有及時(shí)通知,也不能成為保險(xiǎn)公司拒賠的當(dāng)然理由。除非有證據(jù)證明投保人、被保險(xiǎn)人或受益人主觀上存在故意或者因重大過失而沒有及時(shí)通知,史東未能及時(shí)報(bào)案是出于出差在外工作繁忙,一時(shí)疏忽,并不是故意為之,該保險(xiǎn)公司拒賠的理由顯然不夠充分。因此法院最后判決史東勝訴,責(zé)令該保險(xiǎn)公司依照保險(xiǎn)合同賠償史東的損失。