大醫(yī)院人滿為患，一床難求。與此形成鮮明對比的是，有些基層醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門庭冷落。大醫(yī)院專家在忙著看頭疼腦熱的“基層病”，而基層醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的醫(yī)生因“無病可看”被閑置，這“一熱一冷”凸顯了醫(yī)療資源的尷尬。

建立一套分工明確、分流有序、各司其職的分級診療制度，是破解看病難、看病貴的突破口。

近日，《青島市分級診療制度建設(shè)實施方案》(以下簡稱《方案》)正式下發(fā)：2016年，黃島、即墨作為省級分級診療試點區(qū)、市，到年底，試點區(qū)、市縣域就診率達(dá)到90%;2017年，分級診療服務(wù)體系和體制機制初步形成，居民患病兩周內(nèi)就醫(yī)首選基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)比例將達(dá)到70%以上;2020年，建立健全符合我市實際的分級診療制度——這是《方案》為市民繪就的分級診療的美好藍(lán)圖。

社區(qū)首診，市民不愿去

青大附院今年三個院區(qū)門診量已近400萬人次，市立醫(yī)院去年門診量也突破200萬人次，市海慈醫(yī)療集團(tuán)、市中心醫(yī)療集團(tuán)、市婦兒醫(yī)院、即墨市人民醫(yī)院、膠州市中心醫(yī)院……我市門診量破百萬的大醫(yī)院名單可列得很長。

作為我市首批三甲醫(yī)院，市中心醫(yī)院有床位近1500張、年門診量百萬人次。“我們的大夫每天非常非常忙，除了一些疑難雜癥和危重病號，他們很多精力用在了看一些感冒、發(fā)燒、拉肚子的常見病上，既浪費了醫(yī)療資源，又體現(xiàn)不出作為三級醫(yī)院醫(yī)務(wù)工作者的價值。”該院副院長鄒曉表示。

從全國的數(shù)據(jù)來看，去年，全國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)總診療人次達(dá)77億人次，居民到醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)平均就診5.6次。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)門診量占比56.4%，比上年減少1.0個百分點;醫(yī)院門診量占40.0%，比上年增加0.9個百分點，其中三級醫(yī)院診療量占總診療量的19.5%，比上年提高1.1個百分點。

“醫(yī)院門診量增速快于基層門診量，這說明病人依然向高級別醫(yī)院集中。”究其原因，鄒曉認(rèn)為，傳統(tǒng)的診療觀念影響著分級診療制度的實施。首先，“點名醫(yī)療”，即患者選擇醫(yī)院、患者選擇醫(yī)生的就醫(yī)模式和思想根深蒂固。其次，由于城鄉(xiāng)之間的醫(yī)療資源分布懸殊明顯，導(dǎo)致許多經(jīng)濟(jì)條件好的患者稍有小病就投向大醫(yī)院，傳統(tǒng)的就醫(yī)模式影響了分級診療制度的實施。再次，健康知識宣傳不到位。群眾健康知識知曉率低，對一些普通疾病認(rèn)識不足，導(dǎo)致盲目就醫(yī)，常見病、多發(fā)病到省市大醫(yī)院就診。

分級診療，基層能否接得住?

構(gòu)建分級診療，做到基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動，其中面臨著一系列問題：基層首診中，市民愿意不愿意去?基層能不能接得住?雙向轉(zhuǎn)診中，現(xiàn)在從下往上轉(zhuǎn)不難，但從上怎么轉(zhuǎn)下來?要真正做到急慢分治，該住院的住院，不該住院的在門診處理，其中一些制度如何變化?

“合理的分級診療機制，就要做到科學(xué)引導(dǎo)、合理分流，資源共享、連續(xù)便捷、專病專治、穩(wěn)步推進(jìn)。”鄒曉說，建立以三級綜合性醫(yī)院為龍頭、整合二級和一級醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)聯(lián)體，既是我市衛(wèi)計委重點工作，又是實現(xiàn)分級診療的捷徑。

“醫(yī)聯(lián)體建設(shè)不僅實現(xiàn)了醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)‘人通、物通、醫(yī)通’，專家到基層，真正實現(xiàn)了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，在基層坐診的同時，為基層醫(yī)療衛(wèi)生工作者講課，‘授人以漁’，提高基層衛(wèi)生工作者的服務(wù)水平，使他們能更好地承擔(dān)起首診的任務(wù)。”鄒曉表示。

2014年9月，麥島社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心由嶗山區(qū)衛(wèi)生局與市立醫(yī)院合作成立。該中心設(shè)有內(nèi)科、外科、口腔科、B超室等，這樣的“硬件配置”在基層社區(qū)并不多見。中心負(fù)責(zé)人董旭風(fēng)介紹，整個中心由市立醫(yī)院“托管”，全部醫(yī)護(hù)人員均由該院東院區(qū)派駐，常駐醫(yī)護(hù)人員36人，包括3位全科醫(yī)生。另外，市立醫(yī)院16位學(xué)科帶頭人和相關(guān)科室主任每天輪流坐診。同時，中心的心電圖、醫(yī)學(xué)檢驗結(jié)果全部實現(xiàn)遠(yuǎn)程診斷。

經(jīng)過兩年發(fā)展，麥島社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診量實現(xiàn)了量和質(zhì)的雙飛躍。“有的坐診專家一天可看六七十名患者。這既是醫(yī)聯(lián)體的效果，更是分級診療的最好體現(xiàn)。”市立醫(yī)院基層醫(yī)療管理科主任袁文清表示，“近70%的患者可就近通過二級醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機構(gòu)等基層醫(yī)院治療常見病和多發(fā)病。”

今年，市立醫(yī)院與全市32家醫(yī)療單位簽約成立醫(yī)聯(lián)體，市中心醫(yī)院有78家醫(yī)聯(lián)體單位……據(jù)了解，僅上半年，我市建成各類醫(yī)聯(lián)體189個，派出1477名專家支持基層醫(yī)療機構(gòu)，培訓(xùn)基層人員7625人次，雙向轉(zhuǎn)診下轉(zhuǎn)946人次，這為分級診療的實施夯實了根基。

當(dāng)然，目前醫(yī)聯(lián)體建設(shè)在落實分級診療尤其是雙向轉(zhuǎn)診中還存在一些待解的問題。比如，轉(zhuǎn)診的信息化平臺建設(shè)。“我們正在著手建立專用的醫(yī)聯(lián)體轉(zhuǎn)診軟件，將接入市立醫(yī)院的信息平臺，這樣可大大節(jié)省人力和時間成本。”袁文清表示。

“赤腳醫(yī)生”回來了

上海、北京等地正在探索家庭醫(yī)生的服務(wù)模式，居民簽約后，可得到社區(qū)家庭醫(yī)生的首診常見病、健康管理服務(wù)，在必要時享受轉(zhuǎn)診便捷。

市衛(wèi)生計生委副主任魏仁敏表示，我市對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)前期進(jìn)行了大量探索。對市民來說，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)不僅讓看病就醫(yī)變得方便，還會有一個持續(xù)穩(wěn)定的健康代理人。家庭醫(yī)生可以幫助市民代理醫(yī)療衛(wèi)生事務(wù)，可有效避免因信息不對稱，市民醫(yī)療知識缺乏導(dǎo)致的各種問題。

“家庭醫(yī)生既可摸底市民健康狀態(tài)，更能借此讓市民按需診療，這是分級診療的第一道關(guān)口。它將成為分級診療有力抓手和市民最牢靠的健康 ‘看門人’。”魏仁敏表示，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式不是鼓勵人們?nèi)メt(yī)院，而是關(guān)注如何控制疾病發(fā)展。這方面做好了，利于分級診療這個目標(biāo)的實現(xiàn)。同時，家庭醫(yī)生也可從過去的以治療疾病為中心，轉(zhuǎn)為重視預(yù)防和控制。

在《方案》發(fā)布前，我市就著力加快推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)：開展高校定向培養(yǎng)和社會招聘相結(jié)合、實行衛(wèi)生院合同化管理的鄉(xiāng)村醫(yī)生管理新模式試點;建成3家全科醫(yī)生培養(yǎng)基地、1家理論培養(yǎng)基地和10余家基層實踐基地，聯(lián)合英國伯明翰大學(xué)舉辦全科醫(yī)生服務(wù)能力培訓(xùn)項目。目前，全市共有253家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，組建服務(wù)團(tuán)隊1768個，簽約居民360萬余人，全市達(dá)到了每萬人擁有兩名全科醫(yī)生的基本要求。

兩大瓶頸如何突破

基層首診，是分級診療的關(guān)鍵所在。

推進(jìn)分級診療，三個問題橫在所有基層醫(yī)療機構(gòu)的面前：一是人才問題，優(yōu)秀醫(yī)療人才引不進(jìn)來，引進(jìn)了也留不住;二是基本藥物制度，很多藥物在基層不允許使用，而治療慢病常見病、與上級醫(yī)院對接，有時恰恰需要目錄中沒有的藥;三是醫(yī)保控費的限制。

“突破人才瓶頸，要先從收入水平下手，提供符合社區(qū)醫(yī)生勞動價值的薪酬。在我市，副高是基層醫(yī)療衛(wèi)生工作人員職稱的上限，且其職稱考核標(biāo)準(zhǔn)與實際工作脫離，晉升比較困難。而在北京、上海等地，許多基層醫(yī)療衛(wèi)生工作者職稱為正高，他們并沒有相關(guān)職稱的限制。”嶗山區(qū)北宅衛(wèi)生院院長陳振、市北區(qū)水清溝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任韓凌云均表達(dá)了基層醫(yī)療衛(wèi)生工作者的苦衷。“我們中心編制應(yīng)有70余人，但目前只有20余人在編，人手明顯不夠，并且現(xiàn)在也招不來人。”韓凌云對此甚是無奈。

近日，人社部發(fā)布的首個針對基層專業(yè)技術(shù)人才建設(shè)的綜合性文件，在對基層醫(yī)務(wù)人員技術(shù)評價機制上，突破以論文、科研作為硬性要求的限制，明確可用病例等替代。這一改革有望激勵社區(qū)醫(yī)生多看病、看好病。“此外，加快完善和規(guī)范全科醫(yī)生培訓(xùn)、儲備人才以及醫(yī)師‘多點執(zhí)業(yè)’甚至‘自由執(zhí)業(yè)’制度的進(jìn)一步推進(jìn)，可解社區(qū)醫(yī)療人才不足的燃眉之急。”陳振說。

“藥品結(jié)構(gòu)或?qū)⒊蔀榉旨壴\療將來實施的又一個關(guān)鍵點。”陳振表示，轉(zhuǎn)診行為、轉(zhuǎn)診患者，將帶來大量的藥品內(nèi)部調(diào)配，可能徹底打亂基本藥物的使用配比制度。從外地實踐可看出，實現(xiàn)慢病轉(zhuǎn)診，關(guān)鍵還是增加慢性病用藥目錄，而慢性病占到了大醫(yī)院的30%。目前，基本藥物制度是針對基層醫(yī)療機構(gòu)的一項重要制度，對于基本藥物使用比例和采購金額，各省都有不同的嚴(yán)格規(guī)定、相當(dāng)高的比例。

“由于藥品使用習(xí)慣不同等原因，很多三級醫(yī)院的藥品在基層采購不到，而患者長久以來已形成了穩(wěn)定的用藥習(xí)慣，在這種情況下，即使是慢性病人也不愿意轉(zhuǎn)診到基層醫(yī)院，在一定程度上加重了轉(zhuǎn)診的難度。”對陳振的這一觀點，韓凌云表示贊同。“保證社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)藥品的配備與大醫(yī)院銜接，尤其是對慢病管理用藥推行長處方政策，這樣保證了患者用藥的連續(xù)性和便利性。目前，上海、杭州等地已開始實施‘延伸藥方’，患者在大醫(yī)院治療、開藥后，可回到基層衛(wèi)生服務(wù)中心拿藥，而這是建立在雙方藥品庫互聯(lián)互通的基礎(chǔ)上，同時，在這些地方，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)藥品庫可突破基本藥物的限制，庫存有超過40%的非基本藥物，可大大提高患者到基層就診的積極性。”

“醫(yī)保的引導(dǎo)和基層醫(yī)務(wù)人員的績效工資調(diào)節(jié)在《方案》中都有明確的規(guī)定，對基層工作人員來說，將是利好消息，更有利于分級診療的推進(jìn)。”韓凌云如是表述。